Novo espaço de discussão
Estimados Subscritores,
O Fórum Hospital do Futuro informa que os editoriais do Fórum Hospital do Futuro, bem como o espaço de discussão relacionado, são agora publicados noutro local: Rede Social Ning do Fórum Hospital do Futuro:
(http://hospitaldofuturo.ning.com)
Agradecemos o interesse na nossa iniciativa e esperamos continuar a merecer as vossas visitas neste novo espaço.
O Fórum Hospital do Futuro
Editorial: Um problema de confiança
Há uns dias atrás assisti curioso a um debate quinzenal de perguntas ao Governo sobre a Saúde quando nas ruas milhares de professores expressavam os seus receios por uma avaliação docente que só peca por ser tardia. Mas na essência, trata-se aqui do mesmo fenómeno, a falta de confiança que ocorre entre governo e governados na hora de introduzir mudanças nas escolas, num caso e no outro, pedir o sacrifício do encerramento de urgências ou de serviços de assistência permanente nos centros de saúde.
É perfeitamente compreensível que um Governo, qualquer governo, tente manter ou restabelecer ao máximo um grau de confiança com os cidadãos que é imprescindível para que uma reforma, qualquer reforma, decorra com normalidade. Como não vivemos num mundo perfeito, sempre aparecem organizações democráticas como os sindicatos ou outros grupos organizados a minar esse esforço reformador e instrumentalizando essa desconfiança, que no nosso País é latente e vem detrás.
Mas para ganhar a confiança dos cidadãos na prática reformadora de um governo, é preciso que as pessoas ganhem confiança no regime democrático. As pessoas têm que aprender a compreender que a vida democrática implica uma liderança democrática, mas uma liderança. Não é bom para a democracia não haver o cumprimento de regras de forma clara e consistente por parte de todos e sem excepção. Aquilo que acontece é que os expedientes que estão por detrás de muitas das coisas que ocorrem nos serviços a cargo do Estado, na saúde ou na educação, não são nada democráticos. Então falha o regime e assim não há Governo que resista.
O caso desta aluna na escola do Porto que agora vem ao debate é apenas um sintoma de um problema de regime. A democracia não funcionou naquela escola, pois o poder de tutela que deve ser democraticamente exercido não ocorre como previsto. Não existe um visão de escola, uma missão e um conjunto de regras que defina, mantenha e reforce o papel dos professores e dos alunos. Os professores não são vistos como educadores, mas sim como uns baldas que estão sempre a faltar, e a escola não os controla. Os alunos desconfiam deles quando lhes tiram os telemóveis, não lhes reconhecem o papel que deveriam ter. Mas os pais dos miúdos (que estavam na escola há 20 anos) têm essa mesma experiência do seu tempo… A escola pública caracteriza-se na sua grande maioria pela ausência de liderança e o nosso regime até hoje nada fez para combater isso.
Logo em Saúde, os exemplos desta falta de confiança não faltaram igualmente. A bem da verdade, num grau muito distinto. Ao contrário, aqui as pessoas lembram-se de não ter nenhum tipo de cuidados de saúde a terem agora uma rede cuidados primários e secundários que está ao nível de qualquer outro país europeu. Mas as necessidades em saúde cada dia crescem mais e não conseguem ser plenamente atentidas pelo Estado e a pergunta é se algum dia isso possa realmente acontecer e de forma tendencialmente gratuita como prevê a Constituição. Logo, o regime democrático terá que inspirar a confiança dos portugueses também no sector da saúde. Mas, tal como nas escolas, a liderança em saúde deve ser cada vez mais exercida localmente. À oferta de serviços do Estado devem somar-se os esforços de outros agentes do sector privado ou social, e as regras de gratuidade devem ser repensadas em conceitos de níveis de serviço segmentados.
Ao baixar uma taxa moderadora para maiores de 65 anos o Governo poderá estar bem intencionadamente a desperdiçar uma oportunidade de ouro. A poupança que faz aos bolsos de alguns não é nada, comparada com os milhões de euros que lhe custa esta medida no seu conjunto e que podiam ser investidos na posta em marcha de outros serviços, em colaboração com outros parceiros. Por exemplo, o transporte de doentes de mais de 65 anos que não tenham outra possibilidade de o fazer pelos seus meios. Basta escutar quem atende as pessoas e compreender os seus problemas, e é nesse sentido que a liderança em saúde tem que ser mais próxima do cidadão e não nos corredores das Finanças, no Terreiro do Paço.
PNA
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Imagem obtida em www.suconfianza.com.ar/
A Eficiência na Gestão dos Cuidados, o Papel do Enfermeiro
António Casa Nova
Professor Adjunto
Escola Superior de Saúde de Portalegre
No nosso país, desde que foi criada a primeira Escola de Enfermagem, a Escola dos Enfermeiros de Coimbra, em 1881, e, até aos dias de hoje, a enfermagem tem vindo a evoluir segundo modelos de formação determinados por contextos sociais, históricos e culturais ao longo dos tempos. Se, numa primeira fase pré-profissional, o modelo da prática dos cuidados religioso e caritativo era o que imperava, numa segunda fase, era o modelo vocacional e de obediência que era seguido. Nesta fase surge, em Portugal, um Decreto-lei, em 1942, o Decreto n.º 32612 de 31 de Dezembro, que impõe a proibição de casamento às enfermeiras (sic), medida que só seria anulada anos mais tarde, em 1963. Privilegiava-se uma enfermagem de cariz essencialmente feminina e casta. Este modelo é paralelo ao modelo de auxiliar do médico. Só no início da década de 70 surgem os primeiros modelos teóricos de enfermagem, em que se distinguem e se separam ontologicamente cuidados médicos e cuidados de enfermagem. O paciente é encarado como ser um bio-psicossocial e a actuação do enfermeiro terá como base as suas necessidades básicas humanas, de acordo com as actividades de vida diárias, preconizadas por Virgínia Henderson. Nesta fase a prática de enfermagem não se reduz ao cumprimento das prescrições médicas, mas também ao planeamento, execução e avaliação dos cuidados de enfermagem, baseados no próprio saber de enfermagem e na utilização de múltiplos saberes, na participação activa na sua produção, no desenvolvimento pessoal e profissional.
Actualmente, o perfil do profissional de enfermagem está determinado no Decreto-lei 437/91, de 8 de Novembro (Carreira de Enfermagem), no Decreto-lei n.º 161/96, de 4 de Setembro (Regulamento de Exercício Profissional dos Enfermeiros) e a afirmação da identidade profissional teve, em 1998, um contributo primordial: a criação da Ordem dos Enfermeiros, que tem como desígnio fundamental promover a defesa da qualidade dos cuidados de enfermagem prestados à população, bem como o desenvolvimento, a regulamentação e o controlo do exercício da profissão de enfermeiro, assegurando a observância das regras de ética e deontologia profissional.
O exercício da profissão de enfermagem é hoje exercido por 51.167 enfermeiros, distribuídos por várias áreas de actuação, encontrando-se mais de 50% (26.145) dos quais habilitados com o grau de licenciado (OE, 2007).
A área de gestão ocupa 7.677 enfermeiros e é a estes enfermeiros a quem se dedicam várias alíneas do Artigo 8.º do DL 437/91:
h) Determinar os recursos materiais necessários para prestar cuidados de enfermagem;
i) Participar nas comissões de escolha de material e equipamento para prestação de cuidados na unidade;
j) Conhecer os custos dos recursos utilizados na prestação de cuidados na unidade e encontrar mecanismos que garantam a sua utilização correcta e o controlo dos gastos efectuados;
l) Participar na determinação de custos/benefícios no âmbito dos cuidados de enfermagem.
São, geralmente, estes enfermeiros, ligados à gestão das unidades de cuidados, que fazem a gestão dos recursos materiais e equipamentos. E este facto acontece porque são estes enfermeiros que têm uma maior percepção de suporte organizacional num modelo de gestão de unidades de saúde e que poderão contribuir para a EFICIÊNCIA, objectivando a Melhoria Contínua da Qualidade. Esta EFICIÊNCIA é entendida como uma medida do custo exigido para atingir qualquer melhoria num sistema de saúde como uma relação entre os custos e os resultados, i.e., aquilo que se obtém com os recursos disponíveis. Então a EFICIÊNCIA pode aumentar se obtivermos mais resultados utilizando menos recursos ou com os mesmos recursos se obtivermos mais resultados. É assim possível prestar bons cuidados de saúde com menores custos e sem desaproveitamentos, sejam os recursos humanos, materiais ou financeiros. Mas também é elementar que se entenda que não se pode sacrificar a Qualidade dos Cuidados em nome da EFICIÊNCIA, devendo o enfermeiro utilizar algumas ferramentas de Gestão, nomeadamente: Normas, Processos, Indicadores e Resultados.
Como o financiamento das unidades de saúde está mais relacionado com um sistema de reposição de despesas, baseado na quantidade e tipos de GDH, índice de “case-mix”, combinado com o histórico e não com a eficiência-técnica nem com as necessidades em saúde das populações, devem-se promover comportamentos que evitem mau uso dos recursos, ainda que se justifiquem constantes aumentos das despesas em Saúde pela Lei de Baumol, Lei de Roemer e o contínuo envelhecimento da população, a que se associam os gastos em medicamentos e materiais de uso clínico.
Em relação aos medicamentos e aos ECD, os enfermeiros não podem contribuir directamente para diminuir os gastos no seu consumo. Apontamos uma opinião, relevante, do Prof. António Gentil Martins (in Notícias Médicas, 26 de Fevereiro de 1996): “É hoje em dia falta ética grave qualquer médico não se preocupar com os custos daquilo que indica, prescreve ou faz. Exames irrelevantes para a decisão terapêutica não devem ser prescritos e, dentre os necessários, deverá escolher-se o mais barato que forneça idêntica informação. O mesmo se passa em relação aos medicamentos ou a qualquer outro acto médico. Sabe-se bem que o que se gastar desnecessariamente de um lado irá fazer falta (e por vezes bem grave) do outro lado”.
Já em relação a outra tipificação de material, os enfermeiros ligados à gestão das unidades podem directamente interferir na EFICIÊNCIA, racionalizando os gastos e estruturando a utilização desse material, identificando onde se gastam mais recursos, tentando optimizar a sua utilização, fazendo apelo de uma antiga, mas eficaz, Ferramenta da Qualidade: o Diagrama de Pareto. Este processo permite aplicar o conceito de análise ABC, esta análise ABC refere-se à regra 80-20, onde aproximadamente 20% dos materiais comprados representam cerca de 80% do valor financeiro gasto.
Esta análise ABC tradicional pode trazer interacções perigosas para as unidades de saúde, uma vez que não considera a importância dos materiais em relação à prestação dos cuidados. Em alternativa podemos utilizar o Método ABC com Criticidade, uma variante que pretende solucionar a deficiência do método tradicional através da análise de criticidade do material, ou seja, da avaliação do impacto de sua falta na prática dos cuidados. O enfermeiro gestor, decerto, irá promover comportamentos, na equipa que dirige, evitando o mau uso dos recursos, atribuindo mais ênfase aos out puts e menos aos in puts, pode até utilizar o Bechmarking com unidades semelhantes, sendo simultaneamente Eficaz e EFICIENTE.
Concluindo, o enfermeiro com funções de gestão é hoje um actor social que actua na gestão da mudança e na mudança da gestão.
Editorial: Viver Habitualmente
Há dias acabei por ler um livro que me entreteve bastante e que me decepcionou no final. A ode de dois irmãos Ribera Flores, contada pelo escritor Sousa Tavares, cheia de curiosidades históricas pelo meio, escondidas num estilo muito próprio que lhe granjeia uma merecida popularidade como novelista, além de jornalista. Escrevendo sobre o tempo de Salazar, o autor lembra a expressão que esse político empregava - “viver habitualmente” - para caracterizar um modo de ser e de estar do português, despreocupado da política (e dos presos políticos) e o mais próximo possível da felicidade embrutecida de um povo que se deixou anestesiar após várias tentativas falhadas de recuperar o normal estado das coisas: instáveis, convulsivas e até revolucionárias, que caracterizaram a vivência de Portugal no inicio do século passado.
Que felicidade que é para nós hoje, no século XXI, termos ultrapassado esses anos de ditadura e podermos viver num País democrático onde cidadãos podem organizar-se livremente e contribuir para o desenvolvimento do seu País, fora dos eixos de intervenção político-partidários. Nesse contexto, estreou-se recentemente um novo espaço de intervenção na vida pública, de que o Fórum Hospital do Futuro se orgulha de ter sido convidado a organizar. Falamos do “Saúde-em-Rede”, o primeiro Think Tank de Saúde em Portugal, cujas conclusões foram apresentadas no passado dia 21 de Fevereiro no auditório da ESTeSL, em Lisboa.
Este grupo de reflexão deu o seu parecer sobre a situação e a evolução esperada de quatro temas fundamentais nos Cuidados de Saúde Primários (CSP): Acesso e Satisfação dos Utentes, Recursos Humanos, Contratualização e Gestão da Doença e da Informação.
Na área do Acesso, o grupo concluiu que os utentes das Unidades de Saúde Familiares estão satisfeitos com as mudanças organizacionais, sendo importante que no futuro se garanta a autonomia da gestão neste nível de cuidados. Relativamente aos Recursos Humanos, os peritos apontaram para a necessidade de investir numa postura mais pró-activa na captação de profissionais, nomeadamente ao nível de novas competências. Sobre o processo de Contratualização, concluiu-se que constitui um instrumento essencial e estruturante no sector, que permite rigor e transparência, por um lado, e flexibilidade e responsabilização, por outro. Alertou-se para uma desigualdade regional na operacionalização actual do processo, sendo essencial para uma evolução favorável a sustentabilidade do processo e a qualificação da gestão. Finalmente, sobre a Gestão da Doença e da Informação, as conclusões do grupo apontam para um melhor acesso à informação, embora ainda muito centrada nos interesses e preocupações dos profissionais e dos serviços de saúde e não no doente, o que será importante alterar para garantir uma evolução favorável. Saiba mais
No próximo mês de Abril, este Fórum leva a cabo a 4ª edição dos Prémios Hospital do Futuro, com a colaboração desinteressada de um corpo de prestigiados profissionais de Saúde que constituem um Júri independente que avaliará, entre pares, os projectos mais inovadores em 2007. Trata-se de fazer como o colibri, levar no bico a nossa gota de água para apagar o enorme e contagiante incêndio da indiferença. Acreditamos que Portugal faz toda a diferença e o sector da Saúde no nosso País poderá ser um dia uma das regiões europeias de referência em Saúde, distinguindo-se pela qualidade dos seus resultados. Sei que ainda vamos longe, mas os nossos premiados ano após ano têm vindo a demonstrar essa excelência e que a vontade para triunfar existe e não se deixa derrotar por um “viver habitualmente”.
Se conhece algum caso inovador em Saúde, divulgue esta iniciativa ou proponha o envio de candidaturas. Até ao próximo dia 7 de Março esperamos por si.
PNA
Mais e Melhor com Menos
Joaquim Sá Couto
Director-Geral, Corrida Consulting
Parece uma promessa difícil de cumprir, na área da saúde, mas poderá estar ao nosso alcance se adoptarmos novas técnicas de gestão que integrem os custos, o tempo e a qualidade dos serviços que prestamos aos doentes, de forma harmoniosa, para criarmos mais valor.
A actual organização dos serviços de saúde reproduz o paradigma industrial, com estruturas funcionais rígidas e muito hierarquizadas. A tal ponto que alguns autores se referem a estas instituições como os hospitais-fábrica. Sem ideias pré-concebidas, será este o tipo de organização ideal para a saúde?
Os serviços de saúde não podem ser produzidos em massa ou em lotes, como ocorre nas estruturas industriais. Porquê? Porque têm um carácter único e temporário. Ao adoptarmos um método de produção inadequado surgem problemas de produtividade e torna-se impossível diminuir ou controlar os custos. Penso que caímos neste cenário.
O método adequado para a produção de serviços de saúde terá de ser a produção por projectos e as ferramentas a utilizar terão de ser as da gestão de projectos (GP).
A gestão de projectos é uma disciplina que tem pouco mais de 50 anos e que tem sido utilizada em larga escala na construção civil, na indústria farmacêutica e ainda, por exemplo, nas tecnologias da informação (IT’s). Em que consiste? De um modo muito simplificado, consiste na decomposição do trabalho a realizar em pequenos pacotes ou actividades. Para cada actividade são estabelecidos os requisitos de qualidade, o preço e a data de início e fim da actividade. Por fim todas as actividades do projecto são articuladas de um modo lógico e estimado o prazo de conclusão do projecto, o seu preço e a concordância com os requisitos do caderno de encargos.
Enquanto na produção em massa não é necessário gerir individualmente a produção de cada produto, serviço ou resultado, na produção por projectos ocorre o contrário e portanto é necessário designar um gestor de projectos para cada caso concreto. Nos serviços de saúde, normalmente, são os médicos a desempenhar estas funções de coordenação. Chamemos-lhe gestão clínica por oposição à gestão administrativa das unidades de saúde.
Com a GP conseguimos formalizar esta informalidade. O médico passa a coordenar a execução de todas as actividades necessárias ao resultado que o doente procura e em consequência passa também a poder ser responsabilizado. Será possível proceder a “benchmarking” e eleger as organizações que oferecem mais valor para os clientes e restantes “stakeholders”. Um processo que se tem revelado extremamente difícil de executar no actual modelo de produção.
As organizações que adoptaram a GP conseguiram reduções de custos na ordem dos 30%, conseguiram passar a respeitar prazos e melhoraram a qualidade. É de realçar que a questão do cumprimento de prazos também permite poupanças, não só directas, mas também em “opportunity costs”, e que o mesmo se passa com a qualidade. Na saúde, a qualidade determina custos que recaem sobre os financiadores e prejuízos para os doentes que não se podem traduzir por qualquer cifra.
As principais dificuldades encontradas na adopção da GP resultam das mudanças culturais que é necessário introduzir. As estruturas muito hierarquizadas têm de evoluir para estruturas mais flexíveis, de tipo matricial.
Estas mudanças levam tempo e há diferentes métodos e modelos para as implementar. Os modelos mais populares são faseados, como o “Project Management Maturity Model”. Implicam formação e o empenho da liderança executiva, ao mais alto nível.
É, contudo, um esforço que vale a pena porque estamos a falar de reduzir custos e, em simultâneo, de aumentar a qualidade na saúde. Um bem que tem tanto valor para todos.
Editorial: Correia de Campos
Vítima do poder dos media? No rectângulo que somos, estes levam ao extremo as suas abordagens noticiosas para tentar obter audiências. Aproveita-se a mais rocambolesca história na Baixa da Banheira para “notícia” de abertura nos telejornais. Mas quando isso mexe com saúde, feridos ou aflitos, logo temos as audiências a disparar; logo os assessores de imagem do Governo ficam preocupados, logo os comentadores falam em demissão e logo temos o caldo entornado. Será que entramos num novo paradigma societário, no qual temos que aprender a governar para os media?
E o que realmente aconteceu em 2007 de positivo e com impacto estratégico (mas não imediato) na vida dos portugueses quase passa despercebido. A maior reforma de que há memória nos cuidados primários de saúde – a peça basilar do sistema e que pode fazer muita diferença a muita gente, mas muito bem à saúde dos portugueses. Em segundo destaque, uma lei do tabaco que vai fazer um bem imenso à maioria dos portugueses, fundada em estudos que quantificam os ganhos em saúde pelo abandono do hábito de fumar, em vidas poupadas, em ganhos económicos. Estas duas importantes medidas levadas a cabo durante o consulado de Correia de Campos, devem ficar a crédito do governo PS.
Mas vamos lá encontrar os culpados para esta demissão de um ministro da Saúde em Portugal…
Primeiro: a culpa não é dos media, sim de quem lhes dá mais importância que a devida… Sempre fiquei boquiaberto quando face a coisas simples como a demissão polémica de um chefe de serviço em Coimbra aparecia logo o Ministro da Saúde na televisão a pôr água na fervura. A pergunta é: se desde o Terreiro do Paço aprovamos a contratação do chefe de serviço dos HUC, para que servem as Administrações Regionais de Saúde e os seus presidentes? E dentro do ministério não há um director-geral de recursos humanos ou um Secretário de Estado que possam dar a cara pelas medidas do governo sobre a demissão de um gestor em Coimbra? Então onde está essa visão partilhada e comunicação interna que tem que ocorrer a todos os níveis para que, desde um presidente de uma ARS até ao Ministro, todos falem a uma só voz para os media e sejam portadores e repetidores de uma mesma mensagem clara e concisa, sem expor a imagem do Ministro.
Segundo: a culpa é do Governo. Mas claro que esta é a mais mal aproveitada pela oposição, que fala apenas no acessório, na crítica à forma mais que ao conteúdo (na área da saúde ou em qualquer outra). Há um vazio de ideias por parte da oposição que é chocante. Este governo faz o melhor que sabe para manter um Serviço Nacional de Saúde de qualidade e há poucas coisas diferentes que se possam fazer, excepto se mudarmos de paradigma. Temos que passar a falar de regionalização do Estado e da reforma da administração pública na sua essência antes de tocarmos nas mega-organizações estatais, Serviço Nacional de Saúde à cabeça. Depois temos que pensar global, mas saber agir local. As populações devem ser consultadas antes de se tomarem medidas que tenham que ver com elas próprias. Podem haver soluções locais que não passam pelo encerramento, mas sim por financiamento alternativo, parcerias com as misericórdias, ou com os serviços privados, etc., etc. A visão de um governo que gere os recursos de todos e para todos a partir do Terreiro do Paço acabará sempre por degenerar em desgoverno: os portugueses são dos mais indomáveis dos povos ibéricos. Precisamos de regionalizar as medidas de governo. Mas também pensar as regiões em termos inovadores, como agrupamentos naturais de municípios, re-inventando o conceito de “Distrito” como pedra angular da República e transformar os extintos Governos Civis em órgãos mais eficazes para apoiar o auto-governo das populações. Nesse contexto irá nascer um dia o Serviço Nacional de Saúde do Futuro, um serviço que será “glocal”: na parte global será Europeu, e na parte local o mais junto possível de cada município, de cada freguesia.
Terceiro: a culpa é do próprio PS. Quando os seus dirigentes não são capazes de comunicar com as populações e se divorciam por completo do Governo, de forma chocante por tão pouco solidária (vide o caso de Manuel Alegre). Mas será que as pessoas que são de esquerda não compreendem que o que está em causa com estas medidas impopulares e duras é justamente a sobrevivência do Serviço Nacional de Saúde? E que os portugueses não têm como pagar a factura? Onde estão esses Estados Gerais, onde estão as campanhas de divulgação? Nesse sentido, esta demissão de Correia de Campos revela um excelente sentido de serviço ao PS e não me estranharia que num futuro desempenhe outros cargos públicos de relevo.
É uma pena que os valores que dominam na nossa democracia partidária não premeiem o trabalho de um estadista que merecia seguramente outra notoriedade que aquela que recebeu dos media. O tempo dirá sobre os bons e relevantes serviços que prestou a este País.
PNA
Sistema de Informação Epidemiológica e de Gestão
Serviço de Bioestatística e de Informática Médica
Faculdade de Medicina da Universidade do Porto
Em Saúde, o acesso à informação é hoje em dia muito importante, não só do ponto de vista clínico, para um correcto diagnóstico e tratamento da doença, mas também para a gestão dos serviços prestadores e dos recursos disponíveis e para a investigação epidemiológica.
A informação recolhida, sistematicamente, nos episódios de internamento dos doentes do Serviço Nacional de Saúde (SNS) constituem já, passados 18 anos sobre a implementação da base de dados subjacente ao sistema dos GDH (Grupos de Diagnósticos Homogéneos), uma fonte de conhecimento de valor inestimável, mas cuja exploração, ainda bastante incipiente, deveria ser facilitada e incentivada junto dos gestores, investigadores e clínicos.
Assim, de forma a permitir, em tempo real, o acesso a conhecimento útil à organização dos Serviços, ou para estudos epidemiológicos a partir da associação e processamento de dados de internamentos hospitalares, foi desenvolvida uma ferramenta, denominada IEG (Informação Epidemiológica e de Gestão), capaz de produzir, de uma forma fácil, estatísticas e listagens de doentes internados no Hospital de São João (HSJ).
O IEG, desenvolvido pelo Serviço de Bioestatística e Informática Médica (SBIM) da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, surgiu no âmbito da primeira fase do Projecto SI.HSJ-XXI/IEG, Informação Epidemiológica e de Gestão integrado no Sistema de Informação Hospital S. João – XXI, financiado pelo Programa Operacional Saúde – Saúde XXI. Na sua origem esteve um projecto de análise de bases de dados médicas do SBIM designado ARCHI (Análise de Registos Clínicos Hospitalares Integrados).
Com este projecto de Investigação e Desenvolvimento (I&D) pretendeu-se dotar o Sistema de Informação do HSJ de meios informáticos que permitissem, através da sua Intranet, a extracção, de forma intuitiva, de informação agregada relevante.
Presentemente, o IEG está a funcionar em pleno no HSJ, assente numa base de dados, continuamente actualizada, com cerca de 820 mil registos de episódios de internamento; sendo acedido, maioritariamente, por investigadores e gestores.
Em termos práticos, o IEG é uma aplicação Web que permite a interface entre a sua base de dados (BD) e os utilizadores credenciados que dela pretendam obter informação relevante.
A BD organiza-se em torno dos registos de internamento (elementarmente constituídos por variáveis clínicas, hospitalares e administrativas) efectuados no HSJ a partir do final da década de oitenta, sendo a sua actualização contínua (tipicamente diária) por recurso a um módulo específico de importação, validação e auditoria dos dados. Por sua vez, a componente Web oferece um conjunto de funcionalidades ao utilizador, em particular aquelas que permitem condicionar variáveis e, em resultado disso, obter relatórios, também eles baseados em modelos seleccionáveis.
Abrangente a tudo isso, acentuados pela delicadeza da informação clínica em causa, sobressaem os aspectos de segurança que obrigam, entre outros requisitos, à autenticação prévia dos utilizadores no acesso aos dados, acessível na página inicial da aplicação.
Objectivamente, existem dois módulos de trabalho, o de registos e o de relatórios predefinidos, que permitem obter relatórios, assentes em modelos diversos, de apresentação de variáveis simples ou agrupadas, a que se acede implicitamente no designado acto de selecção de variáveis.
Cada relatório faz a análise dum subconjunto da totalidade dos registos de internamentos existentes, que é previamente estabelecido pelo utilizador, recorrendo ao condicionamento das variáveis disponíveis para o efeito (selecção de registos).
Nesse novo e restrito universo, qualquer análise estatística feita a determinada variável (ou agrupamento de variáveis) incide sobre o seu número de casos válidos que, normalmente, são os registos de internamentos considerados nesse universo.
Além da produção de estatísticas, o módulo de registos permite ainda a obtenção de listagens dos episódios de internamento em causa e, a partir destas, o acesso a um outro módulo suplementar de episódios do doente.
Possui uma variada gama de possibilidades para a selecção, tanto de registos como de variáveis, o que em contrapartida requer do utilizador algum conhecimento e mediação no processo formativo do relatório a obter. Por isso, alternativamente, a aplicação oferece dois modelos simples, um para as estatísticas e outro para as listagens, a que chama de predefinidos, que permitem a criação de relatórios onde o utilizador apenas precisa de definir as condições pretendidas para a selecção de registos.
Acresce ainda a existência de uma opção para gestão de pedidos favoritos, onde qualquer grupo de condições impostas pelo utilizador, em determinado momento, possa por si ser reutilizado em futuros acessos à aplicação.
Quanto ao módulo de relatórios predefinidos, o estabelecimento das cláusulas para a geração de relatórios é manifestamente mais simples, o que não obsta a que os seus resultados sejam bastante exaustivos.
O módulo está subdividido em dois tipos, dinâmicos e estáticos, cuja diferença assinalável, para além das outras respeitantes aos processos de selecção e modelação, tem a ver com a forma de visualização, pois enquanto o primeiro obedece a uma apresentação canónica em HTML, o outro observa o formato PDF, com possibilidade de download imediato.
Impactos do Sistema
Em termos clínicos, o impacto do IEG pode ser sumariado nos seguintes itens:
• aumento significativo da eficácia na disponibilização de relatórios de carácter epidemiológico aos profissionais de saúde;
• validação e detecção de erros nos dados que servem de fonte à aplicação, tanto a priori aquando da constituição da respectiva BD, como em run-time com a obtenção de resultados;
• possibilidade de listagens com informação sobre os episódios de internamento, bem como a elaboração do registo clínico simplificado de cada doente;
• criação de uma plataforma para uma futura integração da informação dos episódios de internamento (ou, opcionalmente, de consultas ou urgências) de diversos hospitais a nível nacional.
De salientar ainda que esta relevância económico-social pode continuar a ser obtida a custos reduzidos, já que, além de a adaptação da aplicação a novos hospitais ser bastante fácil de concretizar, ainda acresce que, comparativamente a datawarehouses comerciais passíveis de utilização similar, o seu custo tem valores dez a cem vezes mais reduzidos.
Em termos económicos e sociais o impacto do IEG abrange, sinteticamente, os seguintes itens:
• permite a gestores, investigadores, e outros profissionais do âmbito hospitalares desenvolverem estudos e monitorizações sistemáticos e personalizados nas diversas vertentes de actuação em que se inserem;
• rentabiliza a produção dos GDH, não só pela sua componente financeira como clínica;
• tem a possibilidade de deslocar recursos humanos previamente associados à produção especializada deste tipo de relatórios;
• traz um aumento da satisfação dos profissionais de saúde relativamente à facilidade no acesso à informação quer de gestão hospitalar, quer de actuação clínica.
Em termos de relações entre Estado e Sociedade Civil o impacto do IEG pode ser sumariado nos seguintes itens:
• esta relação é melhorada e dinamizada indirectamente, ou seja uma melhor análise dos dados hospitalares, poderá certamente melhorar a gestão dos nossos hospitais públicos e privados (ambos directa ou indirectamente financiados pelo estado), reduzindo os seus custos e melhorando os cuidados de saúde prestados;
• criação de uma plataforma que poderá permitir no futuro o acesso mais coerente a diversa informação hospitalar a nível nacional, e assim melhorar todo o processo de decisão e gestão, seja ao nível administrativo, seja ao clínico.
O IEG também tem impacto nas seguintes áreas:
• estudos de data mining, na medida em que ajuda a integrar e estruturar os dados para posterior análise;
• investigação clínica, na medida em que se torna mais fácil aos investigadores aceder a ferramentas de estatísticas de sumário e análises de dados clínicos;
• análise integrada de produção de informação hospitalar a nível nacional, o que muito facilitaria a acção de gestão ao nível da tutela e de organizações governamentais e não governamentais.
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Algumas especificidades da Economia na Saúde
Docente na Faculdade de Economia da Universidade de Coimbra
Na Newsletter N.º 36, de Novembro 2007, do Hospital do Futuro, Hipólito Aguiar, no primeiro parágrafo do seu artigo, descreve, de forma simples e clara, a forma como uma economia baseada numa concorrência “saudável” pode levar a uma afectação óptima, logo eficiente, de recursos. Refere ainda que tal paradigma se aplica, entre outros, ao sector do software, das comunicações móveis, da banca, etc., terminando o parágrafo com a afirmação: “a saúde não poderia ser mais diferente”. Contudo, não são apresentados quaisquer argumentos económicos que tornam o sector da saúde e dos cuidados de saúde diferente dos restantes sectores de actividade.
O objectivo deste artigo é o de apresentar algumas das especificidades económicas do sector da saúde. Neste texto procuraremos responder às seguintes questões: i) Será que a análise económica é relevante para a análise do sector da saúde? ii) Se sim, será que os instrumentos de análise da disciplina Economia podem ser aplicados à análise deste sector? iii) Quais as especificidades que tornam o sector da saúde diferente de outros sectores de actividade?
Relativamente à primeira questão, a pertinência da análise económica para o sector da saúde. Primeiro: afirma-se frequentemente que a saúde não tem preço, e que critérios económicos não devem governar as decisões neste sector. Contudo há que reconhecer que vivemos em contexto de recursos escassos e de necessidades virtualmente ilimitadas, pelo que tanto indivíduos como autoridades públicas têm de tomar decisões acerca do melhor uso a dar aos recursos, os quais podem ter sempre usos alternativos. Portanto, no sector da saúde há que tomar decisões acerca da aplicação de recursos escassos. Segundo, no sector da saúde, para além dos recursos que têm de ser combinados para produzir bens e serviços, também existem preços, implícitos ou explicativos, existindo igualmente procura e oferta. Terceiro, a quantidade de recursos envolvidos no sector faz dele um dos maiores de qualquer economia. Apenas a título de exemplo, (dados da OCDE) em 2004 10.1% da riqueza nacional foi aplicada ao sector da saúde, o que corresponde a um gasto médio de cerca de 1,293€ por indivíduo. Em suma, o sector da saúde é economicamente relevante e contém todos os elementos de qualquer sector de actividade, recursos, preços, procura e oferta, pelo que se pode concluir que a disciplina Economia é um importante auxiliar na compreensão do comportamento dos agentes.
Relativamente à segunda questão, “será que os instrumentos de análise de que a disciplina Economia dispõe podem ser aplicados à análise neste sector?”: Se a Economia é importante para o sector da saúde, os instrumentos de análise a utilizar inspiram-se nos instrumentos de análise tradicionais da disciplina Economia. Contudo, estes devem ser adaptados, e as análises efectuadas devem reconhecer claramente as especificidades únicas do sector da saúde, tanto dos agentes como dos bens e serviços que se transaccionam neste mercado. Isto leva-nos à terceira questão colocada acima.
“Quais as especificidades que tornam o sector da saúde diferente de outros sectores de actividade?”. Por uma questão de espaço, não vou ser exaustivo na enumeração dessas especificidades (por exemplo, não vou descrever as especificidades de agentes institucionais tais como hospitais, centros de saúde, laboratórios farmacêuticos, etc.). Uma primeira particularidade do sector é a presença marcante de incerteza. Incerteza quanto ao momento em que se necessita de receber cuidados de saúde e incerteza quanto ao custo de repor o estado de saúde (quando isso é possível). Qual o impacto da incerteza nas relações económicas que se estabelecem, e na afectação dos recursos? Geralmente os indivíduos possuem aversão ao risco, pelo que se existirem mecanismos de transferência de risco para terceiras entidades, estes optam geralmente por fazê-lo. Surgem assim os seguros de saúde (o termo seguro de saúde é aqui apresentado na sua definição mais abrangente, que se refere a qualquer mecanismo de protecção contra gastos inesperados no domínio da saúde), que vêm diminuir o preço que o indivíduo tem de pagar pelos cuidados de saúde no momento do consumo. Esta diminuição do preço, que por vezes é nulo ou próximo disso, leva a que alguns indivíduos consumam acima do óptimo (risco moral), levando a uma afectação ineficiente de recursos. Uma segunda particularidade do sector é a assimetria de informação entre o doente e o prestador de cuidados de saúde. Geralmente o prestador tem mais informação que o doente, pelo que naturalmente se estabelece uma relação de agência. Essa relação de agência dá o poder de decisão ao prestador, podendo haver lugar a fenómenos de indução da procura. Uma terceira particularidade é a existência de externalidades no consumo de cuidados de saúde. Geralmente, os indivíduos extraem utilidade pelo facto de outros terem acesso a cuidados de saúde em função da necessidade, e não da capacidade de pagar. São os valores de equidade no acesso a cuidados de saúde, onde se defende que o acesso deve ser função da necessidade de receber tais cuidados e não de outras características como status social, rendimento, local de residência, etc. Uma quarta particularidade que vale a pena referir é que a entrada de prestadores neste sector não é livre, representando esta particularidade uma restrição à competição. Apenas podem entrar no mercado da prestação de cuidados de saúde indivíduos com licenças próprias (curso de medicina, enfermagem, etc.). Uma quinta e última particularidade que vou referir é que no sector da saúde a esmagadora maioria das organizações prestadoras de cuidados não têm como objectivo o lucro, possuindo outros objectivos, os relacionados com a saúde daqueles que a elas recorrem. Muitos outros aspectos exclusivos do sector da saúde poderiam ser apresentados, contudo penso que estes são suficientes como ilustração.
No início do texto afirmou-se que a análise económica tradicional prevê que uma economia baseada na concorrência leva a uma afectação eficiente de recursos. Assim, poder-se-ia pensar que a melhor solução para atingir a eficiência no sector da saúde seria deixar as forças de mercado (concorrência) actuar livremente. Contudo, é um exercício fácil concluir que após integrar na análise as especificidades, atrás enunciadas, do sector da saúde a solução de concorrência, que funciona para muitos sectores de actividade, não funcionaria para o sector da saúde, pois “a saúde não poderia ser mais diferente” relativamente a sectores económicos tradicionais, como o da banca, das telecomunicações, etc.
Em conclusão, qualquer análise do sector da saúde e dos cuidados de saúde tem de reconhecer explicitamente que o sector da saúde possui características únicas, devendo integrá-las nos modelos de investigação do comportamento dos agentes deste tão importante sector de actividade para a economia de qualquer país.
Editorial: As teorias tontas
Já se sabe que o despique entre a hospitalização pública e privada vai ser uma das coisas que mais vai dar que falar nos próximos tempos em Portugal. Por muito que as pessoas falem em complementariedade, aquilo que existe hoje é uma natural concorrência entre ambos. Diria até uma desigual concorrência.
Um Estado democrático organiza-se em função de valores que fundamentam a sua existência. Depois do 25 de Abril, a sociedade portuguesa ganhou uma aversão ao conceito do lucro, que foi entendido como uma mais valia resultante da exploração do trabalho do homem pelo homem. Mais tarde, veio-se a concluir que lucro é o prémio fundamental para a geração de emprego e uma sociedade sem emprego não tem futuro. E ao longo dos últimos 30 anos, com mais ou menos nuances, Portugal tem vindo a ser cada vez mais um Estado social-democrático em vários campos da governação. Nunca poderá sê-lo inteiramente em relação à Saúde. Aí terá que ser sempre mais socialista, por muito que isso nos possa sair mais caro.
Devido à enorme assimetria na distribuição de riqueza na sociedade portuguesa, qualquer Governo terá que ter a máxima cautela ao tentar "liberalizar" os serviços de saúde, que tal como a educação pública projectam os valores fundadores da própria existência do Estado português, neste dealbar de milénio.
E hoje o problema coloca-se desta maneira. Os hospitais privados serão tanto mais beneficiados quanto melhor fôr a distribuição de riqueza em Portugal, ou seja, com o aumento do poder de compra da classe média. Até lá, a co-existência entre hospitais públicos e privados vem beneficiar de certa forma o cidadão consumidor de cuidados de saúde, mas sempre em prejuízo do cidadão contribuinte. Os privados terão que ser realmente excelentes e essa excelência vai levar os públicos a ter que ser ainda melhores, pois a comparação de resultados vai pôr na mira o papel do Estado na gestão eficiente dos seus recursos. Os cidadãos eleitores, exigem acesso a serviços de saúde de elevada qualidade e um serviço público ainda é aquele que melhor consegue esconder o custo real da factura a pagar. Até quando?
A concorrência entre hospitais públicos e privados é pois um debate secundário. A grande questão é saber qual o papel do Estado na gestão da protecção social ao cidadão, gastos de saúde incluídos. Temos que equacionar aqui a liberalização da própria segurança social, antes de debater a concorrência público vs. privado nos hospitais. E vejamos o seguinte exemplo tonto. Na Região da Madeira, onde o Governo é social-democrático, este jamais abdicou do seu papel social e o Serviço Regional de Saúde EPE é um dos maiores empregadores da região. A questão para análise é esta: e se o Governo da Madeira pudesse agarrar em todo o orçamento da saúde e segurança social de que dispõe para negociar e contratar uma plano universal de reforma e assistência na saúde, com ampla protecção para todos os seus cidadãos? Faria sentido continuar a ser dono de um hospital público?
Não sou economista da Saúde, mas gostava que alguém um dia fizesse estas contas. Talvez se viesse a demonstrar que a total privatização da função de protecção social de um Estado, em conjunto com os seus estabelecimentos de Saúde, pode ser o melhor dos negócios para o próprio Estado, fazendo mais felizes que nunca todos os seus cidadãos. Ou talvez não. Terá o Estado um papel necessário na prestação de cuidados de saúde em qualquer sociedade? E qual será então esse papel, o de prestador de serviços? Fica aqui lançado o debate para continuarmos a falar ao longo de 2008. Boas Festas!
PNA
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Foto extraida do Blog http://gouveiadavid.blogspot.com/2007_01_01_archive.html
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