Editorial: Resoluta decisão

Editorial_agosto_2007 A maioria das pessoas gosta de criticar um governo quando vê que as coisas estão mal e que poderiam estar melhores se de outro modo se procedesse. Na maior parte dos casos, os erros de governo  em saúde têm que ver com um fraco trabalho de preparação pública, com o não envolvimento dos intervenientes-chave na própria resolução do problema. Por vezes o tempo não está de feição e a opinião publica exige rapidez de resposta. Estas coisas têm mais impacto negativo quando, sendo anunciadas com tempo, se deixam ficar por estudos deficientes e consultas minimalistas que ignoram a verdadeira causa de um problema.
Por exemplo, a classificação dos estabelecimentos de saúde tal como os hotéis com um sistema de notação por “estrelas” pode ser uma enorme fonte de problemas para um governo. Se a população não tem a capacidade e a liberdade para escolher o estabelecimento de saúde que mais lhe agradar, isso pode trazer enorme insatisfação. Por exemplo, as populações que na sua terra não têm mais que um hospital de poucas estrelas e não possam aceder a outros hospitais melhores por se encontrarem fora do seu raio de acção seguramente não vão gostar.
Mas, por outro lado, há decisões políticas que merecem ser aplaudidas, pela eficácia com que são tomadas. Estas têm normalmente subjacente uma boa negociação prévia com todos os intervenientes envolvidos. Veja-se o caso do Governo espanhol com a recente aprovação da comercialização da vacina do papilomavírus humano (HPV) e a sua prevista introdução em Outubro no calendário de vacinação obrigatória. A sua eficácia para combater uma forma de cancro frequente nas mulheres foi recentemente validada pelas autoridades europeias e outros países como a Alemanha, a Bélgica, o Reino Unido ou a França, que já tomaram idêntica medida. Trata-se de uma decisão com alcance estratégico para a Saúde pública dos cidadãos que residem nesse país e que mostra a preocupação de um Estado com o bem-estar economicamente sustentado da sua população. Os custos da vacina são elevados, mas os custos do tratamento da doença serão seguramente superiores.
Trata-se de dar um sinal claro por parte dos governos da UE que mais vale prevenir que remediar e há um amplo espaço de negociação para que o Estado e a indústria farmacêutica possam juntos contribuir para a redução sustentada de déficits orçamentais com gastos de saúde, agindo ao nível da prevenção e não do tratamento.

Imagem em contexto original

Concurso de Fotografia Portugal sem Fumo

Conc_fotog_lente A iniciativa Portugal sem Fumo pretende prolongar-se no tempo através do lançamento de um Concurso de Fotografia que tem como principal objectivo promover e divulgar medidas anti-tabágicas.
Sob o tema do combate ao tabagismo, a organização do Portugal sem Fumo convida todos os Profissionais de Saúde em Portugal a concorrer com uma fotografia original e criativa, associada ao tema “Visões para um Portugal sem Fumo”, que possa ser a face dos benefícios de uma vida livre sem tabaco, mostrando as vantagens e o lado positivo desta atitude e estilos de vida associados.
A melhor fotografia receberá um prémio sob a forma de um Gift-Voucher no valor de 1.500€ para aquisição de material fotográfico e uma selecção das melhores fotografias será publicada em www.portugalsemfumo.org, podendo algumas ser seleccionadas para integrar exposições, campanhas ou iniciativas relacionadas com o tema.
O concurso tem início a 15 de Setembro de 2007 e as candidaturas podem ser entregues até ao dia 31 de Outubro de 2007 por correio ou e-mail.
O prémio será entregue no V Fórum Hospital do Futuro, a decorrer no dia 28 de Novembro, em Lisboa.
Consulte o Regulamento - clique aqui.

Tinta para iluminar células cancerígenas

Tinta_para_celulas_cancergenas_2 Uma tinta capaz de iluminar células cancerígenas foi desenvolvida por investigadores do Hospital Infantil de Seattle e do Centro de Investigação do Cancro Fred Hutchinson em Seattle, nos EUA.
Esta tinta, derivada de uma proteína do escorpião, a clorotoxina, que está associada à molécula Cy5.5, pode ajudar a realizar operações mais precisas, pois permite ver onde começa o tumor e delineá-lo com exactidão. Permite ainda melhorar as técnicas de detecção precoce do cancro.
A clorotoxina Cy5.5 é uma molécula fluorescente que emite iluminação, permitindo assim aos cirurgiões uma maior precisão na eliminação de todas as células cancerígenas durante a operação, sem prejudicar o tecido saudável que está à volta. Esta descoberta é essencial particularmente para cancros como o do cérebro, cujos tumores malignos são reincidentes nos limites onde é realizada a intervenção.
A tecnologia actual diferencia o tecido saudável dos tumores apenas se houver mais de um milhão de células cancerígenas. Já esta molécula identifica tumores com apenas duas mil células malignas, ou seja, é 500 vezes mais sensível que uma ressonância magnética, por exemplo.
Até ao momento só se realizaram testes em animais. No entanto, os investigadores já se preparam para obter autorização para dar início aos ensaios clínicos em seres humanos, pensando que a clorotoxina poderá ser usada em salas de cirurgia dentro de um ano e meio com o consentimento dos adultos participantes nos ensaios.
Para além da detecção precoce de vários cancros, os autores defendem que pode também ser útil para identificar nódulos linfáticos positivos, o que se traduziria num avanço importante para o cancro da mama, da próstata e dos testículos. O estudo foi publicado na revista Genes & Development.

Cientistas descobrem nova proteína para o combate a Parkinson

Cientistas finlandeses descobriram uma nova proteína que pode ajudar a diminuir e mesmo reverter os sintomas da doença de Parkinson.
Segundo os investigadores da Universidade de Helsínquia, a molécula descoberta pode prevenir a degeneração dos neurónios e ajudar na regeneração de células danificadas. A doença de Parkinson destrói as células nervosas do cérebro que produzem a dopamina, causando problemas de movimento e de equilíbrio. De acordo com o estudo publicado na revista Nature, esta proteína foi injectada em ratos diminuindo os sintomas de Parkinson. Os ratos foram criados para apresentarem sintomas semelhantes ao Parkinson e com esta injecção ficaram protegidos em 96% da degeneração das células nervosas.
Os actuais medicamentos para o impedimento desta doença têm efeitos curtos e ineficazes, visto que não impedem as células nervosas de se degenerarem e morrerem.
Para determinar se a proteína poderá também reparar os danos causados a células nervosas, os investigadores testaram a molécula em ratos com sintomas mais avançados. Nos ratos que já tinham 70% das células produtoras de dopamina danificadas, a proteína reduziu os danos para 58%.
Esta descoberta traz esperança aos cientistas no que respeita aos tratamentos de Parkinson. No entanto, afirmam que o estudo ainda é preliminar para indicar o seu potencial uso como terapia, sendo necessários realizar mais estudos e experiências antes de passar aos testes clínicos.

Operação ao cancro do esófago sem abrir o peito

Esfago Peritos da Universidade de Michigan desenvolveram uma nova técnica para remover o cancro do esófago sem ter que recorrer a uma cirurgia de peito aberto. A remoção é feita através de incisões no abdómen e no peito, sem necessidade de abrir o peito ou o abdómen.
Este procedimento requer o uso de instrumentos muito pequenos e uma câmara que aumenta a imagem. O cirurgião faz pequenas incisões no peito e no abdómen e coloca os instrumentos através dessas incisões. Depois de separar o tumor dos restantes órgãos, coloca-se um tubo gástrico que irá substituir o esófago durante a operação. Finalmente, o médico faz uma incisão de dois centímetros na base do pescoço e é através desta incisão que remove o tumor. De seguida, liga o esófago ao tubo do estômago e coloca um pequeno tubo temporário no intestino delgado, para alimentação. Isto fornece nutrição imediata após a cirurgia e acelera o processo de recuperação.
Com este sistema o risco de infecção reduz consideravelmente, pois qualquer risco ocorrerá exteriormente e é mais facilmente estagnado.
Para os pacientes, esta cirurgia minimamente invasiva significa menos trauma para o corpo, menos perda de sangue, cicatrizes cirúrgicas mais pequenas (ver imagem) e menos necessidade de medicação para as dores. Os pacientes podem abandonar o hospital mais cedo para retomar a sua vida normal.
A cirurgia ao esófago minimamente invasiva é considerado um método inovador, mas ainda não é praticada com tanta frequência como a cirurgia tradicional, de peito aberto. Este novo método não é a melhor opção para todos os pacientes e por isso cabe ao cirurgião discutir as opções com cada paciente.

Novo pacemaker oferece esperança para tratar depressões reincidentes

Investigadores do Centro Médico Penn State S. Hershey e da Faculdade de Medicina Penn State receberam o Prémio de Novo Investigador pela sua investigação de terapia para estimulação do nervo vago (VNS) na reunião da New Clinical Drug Evaluation Unit, na Florida.
A terapia VNS é feita através de um pequeno pacemaker que é colocado no peito e envia pulsações médias para o cérebro através do nervo vago no pescoço.
Farace e Mclnerneys, investigadores da VNS, fizeram um estudo com 12 pacientes com tratamento resistente à depressão, numa forma que não responde à terapia convencional, com anti-depressivos, terapia de conversação e terapia electroconvulsiva. Todos estes pacientes sofriam de depressões reincidentes, envolvendo muitas vezes o internamento devido a pensamentos suicidas, mais de vinte vezes. Três a 12 meses após a implantação da estimulação do nervo vago, todos os pacientes mostraram melhor humor, assim como melhores capacidades cognitivas, como a memória, a atenção e resolução de problemas.
Co-patrocinado pelo Instituto Nacional de Saúde Mental dos EUA e pela Sociedade Americana de Psicofarmacologia, a reunião NCDEU é uma conferência científica que junta investigadores de saúde mental. Este prémio para novos investigadores dirige-se especificamente a indivíduos que são novos neste campo e que façam um trabalho notável de pesquisa e novas descobertas nesta área.

Vacinação contra o Papilomavírus Humano no País Basco

O Serviço Basco de Saúde-Osakidetza dispensará vacinas contra o Papilomavírus Humano, em princípio já no próximo ano lectivo. Em Julho, o Conselheiro da Saúde do Governo Basco, Gabriel Inclán, anunciou que quando o governo central aprovasse a comercialização da vacina o serviço de saúde basco iria incorporá-la no plano regional de vacinação automaticamente, sendo a primeira comunidade autónoma a fazê-lo. A aprovação do Governo central espanhol chegou no final deste mês.
A ideia é disponibilizá-la a meninas de 13 anos, porque é o período em que a vacina demonstra maior eficácia (depois dos 10 anos e antes dos 14 anos) e também é raro haver meninas que iniciem a sua vida sexual antes desta idade – a vacina tem mais eficácia quando aplicada antes do início da vida sexual.
Esta vacina requer três doses e será administrada com a vacina contra a hepatite B, já incluída no calendário de vacinação e que requer também três doses. Serão disponibilizadas a cerca de 10 mil meninas por ano, o que terá um custo aproximado de 3,5 milhões de euros. Este vírus é responsável por 70% das situações de cancro do útero e com a administração desta vacina o Governo Basco pretende evitar no mínimo 50 casos de cancro por ano e impedir a morte de pelo menos 20 mulheres por ano na região.
Mais recentemente, a cidade autónoma de Melilla anunciou também que irá incluir a vacina no plano oficial de vacinação, tornando-a gratuita para todas as raparigas entre os 11 e os 14 anos. A administração da vacina terá início ainda este ano.

Centro de Responsabilidade Integrado de Cirurgia Cardiotorácica – Uma Experiência Inovadora de Gestão

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Manuel J. Antunes, Director 
Marta Bronze, Administradora
Centro de Responsabilidade Integrado de Cirurgia Cárdiotorácica

História da Cirurgia Cardíaca em Coimbra
A Cirurgia Cardíaca de coração aberto nos Hospitais da Universidade de Coimbra (HUC) foi iniciada em 1976, sob a direcção do Prof. Doutor Bartholo Pereira, embora com um nível de actividade bastante reduzido, só entrando em pleno funcionamento em 1988.
Com todo o corpo clínico em dedicação exclusiva e contínua, eliminou-se, desde muito cedo, a lista de espera para cirurgia cardíaca existente na Zona Centro do País. A crescente produtividade, a par da elevada qualidade dos serviços prestados, expressa nas baixas taxas de mortalidade e morbilidade, contribuíram para o prestígio do Serviço tanto a nível nacional como internacional. Desde há cerca de oito anos têm sido realizadas mais de mil cirurgias de coração aberto e cerca de 500 outras cirurgias torácicas, para um total de aproximadamente 1.650 cirurgias anuais, números que o tornam o primeiro centro nacional e o mais activo de toda a Península Ibérica.
A 30 de Setembro de 2002 o Centro De Responsabilidade Integrado De Cirurgia Cardiotorácica (CRI-CCT) foi transferido para as suas novas instalações, que tiveram um custo de 10 milhões de euros.

CENTRO DE RESPONSABILIDADE INTEGRADO
Os Hospitais são organizações complexas, gerindo avultados meios financeiros, materiais, técnicos e humanos, motivo pelo qual têm de perspectivar a sua actividade também numa componente empresarial. Esta complexidade foi traduzida na anterior Lei de Gestão Hospitalar (1988), através da criação dos Centros de Responsabilidade.
Os Centros de Responsabilidade Integrados (CRI) nos hospitais do Serviço Nacional de Saúde (SNS), criados pelo Decreto-Lei n.º 374/1999, têm “como objectivo primordial a obtenção de um elevado grau de eficiência, (…) implicando a definição de novas regras de financiamento e de remunerações directamente dependentes do volume da actividade realizada, dos níveis de produtividade e da qualidade dos resultados obtidos.” O decreto que o substituiu, em 2003, manteve as estruturas mencionadas e refere que se torna imperioso “introduzir uma maior descentralização na estrutura funcional [dos modelos de organização dos hospitais do SNS] e uma maior capacidade directiva dos órgãos máximos e intermédios da gestão hospitalar (…), bem como uma identificação clara das suas responsabilidades.” O CRI-CCT foi criado na linha destas orientações estratégicas.

CARACTERIZAÇÃO DO CENTRO
O CRI-CCT constitui um nível intermédio de gestão, entre o nível operacional e o nível estratégico da Organização, que visa facilitar a gestão dos recursos humanos e a capacidade de expansão, assegurar a competitividade do Sector Público e permitir formas de remuneração aos profissionais associadas à produtividade. Dispõe de quatro salas de bloco operatório, uma sala de Unidade de Cuidados Intensivos (UCI) com dez camas, uma de exames complementares (imagiologia) e quatro de consulta externa. Tem uma lotação praticada de 61 camas (incluindo dez na UCI, oito na Unidade de Cuidados Intermédios e quatro na Unidade de Transplantação).

1. Actividade   
O CRI-CCT tem como objectivos melhorar o acesso e qualidade de atendimento e cuidados prestados, o desempenho e os resultados, bem como a eficiência na utilização dos recursos. Tem um baixo ratio médico/doentes tratados, todos os médicos em exclusividade, opera cerca de 1.650 doentes/ano e realiza aproximadamente 2.200 Consultas Externas e 7.500 meios complementares de diagnóstico e terapêutica.
O centro não tem listas de espera e recebe doentes de todo o território português e alguns do estrangeiro. Quando não há contra-indicações ou impedimentos de carácter técnico, a cirurgia é realizada no espaço de uma semana e a taxa de mortalidade é inferior a 0,5%, um índice ao alcance de muito poucos centros da especialidade a nível mundial.
A 26 de Novembro de 2003 o CRI-CCT iniciou o programa de transplantação cardíaca e desde então realizou já 101 transplantes de coração, garantindo agora 2/3 do número total de transplantes realizados no nosso País, sendo um dos mais activos na Península Ibérica, o que permite uma aproximação às necessidades nacionais nesta área.

2. Orçamento 
O CRI-CCT tem um Orçamento próprio, contratualizado anualmente com o Conselho de Administração (CA) dos HUC e semelhante ao do Hospital; constitui uma peça económica base, com vista ao exercício económico do ano, traduzido na vertente dos proveitos pela receita originada com a produção de serviços e na vertente dos custos na despesa originada pela utilização dos meios de produção.
Durante os seus 7 anos de actividade, o Centro tem procurado apurar os proveitos e custos e até agora conseguiu aumentar os proveitos em proporção maior ao aumento dos custos (ver gráfico), graças a uma política estreita de contenção de gastos, utilização racional dos recursos humanos e eliminação do desperdício. O apuramento contabilístico tem contribuído para perceber quais os factores que influenciam os resultados positivos e assumir as medidas consideradas apropriadas aos desígnios do Centro.

3. Sistema de Incentivos
No Regulamento interno do centro estipula-se que quando os proveitos ultrapassarem os custos “o resultado do exercício será afecto a (…) sistema de incentivos.” É a primeira vez que um Serviço Público distribui legalmente prémios de desempenho, um mecanismo corrente no sector privado e que começa a ser aceite no sector público. A sua aplicação é de carácter individual, mas pode (deve) também ter em conta a performance da equipa. Nos últimos quatro anos, os prémios totalizaram mais de um milhão de euros anuais, de acordo com a avaliação feita pelos HUC.
Esta obedece a critérios aplicados igualmente a todos os grupos profissionais: assiduidade e pontualidade; capacidade técnica; disponibilidade e relações interpessoais. Assim, 30% do total do prémio é distribuído proporcionalmente pelos elementos do Serviço não excluídos, tendo como base os respectivos proventos (salários, trabalho extraordinário, etc.). Os restantes 70% são distribuídos de acordo com a performance individual. A atribuição de incentivos depende do cumprimento dos objectivos definidos no contrato-programa e por isso também foram estabelecidos alguns critérios de exclusão total (ausência >10 dias ou >20 dias em caso de doença grave com necessidade de internamento) ou parcial, tendo em conta que a exclusão de alguns resulta no aumento do prémio dos restantes, que têm de assumir o cumprimento das tarefas dos ausentes, o que acaba por constituir um factor de justiça.
De um modo geral, os funcionários do centro aceitaram (talvez surpreendentemente) bem os critérios adoptados e as classificações atribuídas levaram, nalguns casos, a correcção de comportamentos e atitudes.

4. Conclusão
O Serviço de Cirurgia Cardiotorácica dos HUC organizado em CRI é exemplo de uma solução técnica que aperfeiçoa a organização e funcionamento dos hospitais. De acordo com Rui Moutinho, “o modelo desconcentrado de gestão por CRIs é, mais do que uma necessidade, uma verdadeira inevitabilidade histórica”[1]. É então imperioso estender esta experiência a outros Serviços e Hospitais. Os Centros de Responsabilidade têm de ser encarados como uma importante forma de inovação gestionária no seio hospitalar, cuja responsabilidade tem de ser necessariamente transferida para os Directores de Serviço por delegações / subdelegações de competências.
O sucesso desta experiência baseia-se nos princípios de liderança, atribuição e assunção de responsabilidades, gestão eficiente dos recursos materiais e humanos e atribuição dos prémios de desempenho. A celebração dos contratos-programa implica uma relação de confiança recíproca entre a Administração Hospitalar e a Direcção do CRI, que não pode ser afectada por factores circunstanciais. O não cumprimento do contrato por parte da Administração, que se observou em algumas circunstâncias, resulta em descrédito de um sistema cuja implementação exige cuidados especiais e deve ser progressiva, com frequentes correcções do mesmo.

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[1] Rui Moutinho, Organização dos Hospitais em Centros de Responsabilidade Integrados, TecnoHospital, n.º 2, Março de 1999