Editorial: Um problema de confiança

Home_image Há uns dias atrás assisti curioso a um debate quinzenal de perguntas ao Governo sobre a Saúde quando nas ruas milhares de professores expressavam os seus receios por uma avaliação docente que só peca por ser tardia. Mas na essência, trata-se aqui do mesmo fenómeno, a falta de confiança que ocorre entre governo e governados na hora de introduzir mudanças nas escolas, num caso e no outro, pedir o sacrifício do encerramento de urgências ou de serviços de assistência permanente nos centros de saúde.

É perfeitamente compreensível que um Governo, qualquer governo, tente manter ou restabelecer ao máximo um grau de confiança com os cidadãos que é imprescindível para que uma reforma, qualquer reforma, decorra com normalidade. Como não vivemos num mundo perfeito, sempre aparecem organizações democráticas como os sindicatos ou outros grupos organizados a minar esse esforço reformador e instrumentalizando essa desconfiança, que no nosso País é latente e vem detrás.

Mas para ganhar a confiança dos cidadãos na prática reformadora de um governo, é preciso que as pessoas ganhem confiança no regime democrático. As pessoas têm que aprender a compreender que a vida democrática implica uma liderança democrática, mas uma liderança. Não é bom para a democracia não haver o cumprimento de regras de forma clara e consistente por parte de todos e sem excepção. Aquilo que acontece é que os expedientes que estão por detrás de muitas das coisas que ocorrem nos serviços a cargo do Estado, na saúde ou na educação, não são nada democráticos. Então falha o regime e assim não há Governo que resista.

O caso desta aluna na escola do Porto que agora vem ao debate é apenas um sintoma de um problema de regime. A democracia não funcionou naquela escola, pois o poder de tutela que deve ser democraticamente exercido não ocorre como previsto. Não existe um visão de escola, uma missão e um conjunto de regras que defina, mantenha e reforce o papel dos professores e dos alunos. Os professores  não são vistos como educadores, mas sim como uns baldas que estão sempre a faltar, e a escola não os controla. Os alunos desconfiam deles quando lhes tiram os telemóveis, não lhes reconhecem o papel que deveriam ter. Mas os pais dos miúdos (que estavam na escola há 20 anos) têm essa mesma experiência do seu tempo… A escola pública caracteriza-se na sua grande maioria pela ausência de liderança e o nosso regime até hoje nada fez para combater isso.

Logo em Saúde, os exemplos desta falta de confiança não faltaram igualmente. A bem da verdade, num grau muito distinto. Ao contrário, aqui as pessoas lembram-se de não ter nenhum tipo de cuidados de saúde a terem agora uma rede cuidados primários e secundários que está ao nível de qualquer outro país europeu. Mas as necessidades em saúde cada dia crescem mais e não conseguem ser plenamente atentidas pelo Estado e a pergunta é se algum dia isso possa realmente acontecer e de forma tendencialmente gratuita como prevê a Constituição. Logo, o regime democrático terá que inspirar a confiança dos portugueses também no sector da saúde. Mas, tal como nas escolas, a liderança em saúde deve ser cada vez mais exercida localmente. À oferta de serviços do Estado devem somar-se os esforços de outros agentes do sector privado ou social, e as regras de gratuidade devem ser repensadas em conceitos de níveis de serviço segmentados.

Ao baixar uma taxa moderadora para maiores de 65 anos o Governo poderá estar bem intencionadamente a desperdiçar uma oportunidade de ouro. A poupança que faz aos bolsos de alguns não é nada, comparada com os milhões de euros que lhe custa esta medida no seu conjunto e que podiam ser investidos na posta em marcha de outros serviços, em colaboração com outros parceiros. Por exemplo, o transporte de doentes de mais de 65 anos que não tenham outra possibilidade de o fazer pelos seus meios. Basta escutar quem atende as pessoas e compreender os seus problemas, e é nesse sentido que a liderança em saúde tem que ser mais próxima do cidadão e não nos corredores das Finanças, no Terreiro do  Paço.

PNA

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Imagem obtida em www.suconfianza.com.ar/

A Eficiência na Gestão dos Cuidados, o Papel do Enfermeiro

Ge_1_3António Casa Nova
Professor Adjunto
Escola Superior de Saúde de Portalegre

No nosso país, desde que foi criada a primeira Escola de Enfermagem, a Escola dos Enfermeiros de Coimbra, em 1881, e, até aos dias de hoje, a enfermagem tem vindo a evoluir segundo modelos de formação determinados por contextos sociais, históricos e culturais ao longo dos tempos. Se, numa primeira fase pré-profissional, o modelo da prática dos cuidados religioso e caritativo era o que imperava, numa segunda fase, era o modelo vocacional e de obediência que era seguido. Nesta fase surge, em Portugal, um Decreto-lei, em 1942, o Decreto n.º 32612 de 31 de Dezembro, que impõe a proibição de casamento às enfermeiras (sic), medida que só seria anulada anos mais tarde, em 1963. Privilegiava-se uma enfermagem de cariz essencialmente feminina e casta. Este modelo é paralelo ao modelo de auxiliar do médico. Só no início da década de 70 surgem os primeiros modelos teóricos de enfermagem, em que se distinguem e se separam ontologicamente cuidados médicos e cuidados de enfermagem. O paciente é encarado como ser um bio-psicossocial e a actuação do enfermeiro terá como base as suas necessidades básicas humanas, de acordo com as actividades de vida diárias, preconizadas por Virgínia Henderson. Nesta fase a prática de enfermagem não se reduz ao cumprimento das prescrições médicas, mas também ao planeamento, execução e avaliação dos cuidados de enfermagem, baseados no próprio saber de enfermagem e na utilização de múltiplos saberes, na participação activa na sua produção, no desenvolvimento pessoal e profissional.

Actualmente, o perfil do profissional de enfermagem está determinado no Decreto-lei 437/91, de 8 de Novembro (Carreira de Enfermagem), no Decreto-lei n.º 161/96, de 4 de Setembro (Regulamento de Exercício Profissional dos Enfermeiros) e a afirmação da identidade profissional teve, em 1998, um contributo primordial: a criação da Ordem dos Enfermeiros, que tem como desígnio fundamental promover a defesa da qualidade dos cuidados de enfermagem prestados à população, bem como o desenvolvimento, a regulamentação e o controlo do exercício da profissão de enfermeiro, assegurando a observância das regras de ética e deontologia profissional.
O exercício da profissão de enfermagem é hoje exercido por 51.167 enfermeiros, distribuídos por várias áreas de actuação, encontrando-se mais de 50% (26.145) dos quais habilitados com o grau de licenciado (OE, 2007).
A área de gestão ocupa 7.677 enfermeiros e é a estes enfermeiros a quem se dedicam várias alíneas do Artigo 8.º do DL 437/91:
h) Determinar os recursos materiais necessários para prestar cuidados de enfermagem;
i) Participar nas comissões de escolha de material e equipamento para prestação de cuidados na unidade;
j) Conhecer os custos dos recursos utilizados na prestação de cuidados na unidade e encontrar mecanismos que garantam a sua utilização correcta e o controlo dos gastos efectuados;
l) Participar na determinação de custos/benefícios no âmbito dos cuidados de enfermagem.

São, geralmente, estes enfermeiros, ligados à gestão das unidades de cuidados, que fazem a gestão dos recursos materiais e equipamentos. E este facto acontece porque são estes enfermeiros que têm uma maior percepção de suporte organizacional num modelo de gestão de unidades de saúde e que poderão contribuir para a EFICIÊNCIA, objectivando a Melhoria Contínua da Qualidade. Esta EFICIÊNCIA é entendida como uma medida do custo exigido para atingir qualquer melhoria num sistema de saúde como uma relação entre os custos e os resultados, i.e., aquilo que se obtém com os recursos disponíveis. Então a EFICIÊNCIA pode aumentar se obtivermos mais resultados utilizando menos recursos ou com os mesmos recursos se obtivermos mais resultados. É assim possível prestar bons cuidados de saúde com menores custos e sem desaproveitamentos, sejam os recursos humanos, materiais ou financeiros. Mas também é elementar que se entenda que não se pode sacrificar a Qualidade dos Cuidados em nome da EFICIÊNCIA, devendo o enfermeiro utilizar algumas ferramentas de Gestão, nomeadamente: Normas, Processos, Indicadores e Resultados.

Como o financiamento das unidades de saúde está mais relacionado com um sistema de reposição de despesas, baseado na quantidade e tipos de GDH, índice de “case-mix”, combinado com o histórico e não com a eficiência-técnica nem com as necessidades em saúde das populações, devem-se promover comportamentos que evitem mau uso dos recursos, ainda que se justifiquem constantes aumentos das despesas em Saúde pela Lei de Baumol, Lei de Roemer e o contínuo envelhecimento da população, a que se associam os gastos em medicamentos e materiais de uso clínico.

Em relação aos medicamentos e aos ECD, os enfermeiros não podem contribuir directamente para diminuir os gastos no seu consumo. Apontamos uma opinião, relevante, do Prof. António Gentil Martins (in Notícias Médicas, 26 de Fevereiro de 1996): “É hoje em dia falta ética grave qualquer médico não se preocupar com os custos daquilo que indica, prescreve ou faz. Exames irrelevantes para a decisão terapêutica não devem ser prescritos e, dentre os necessários, deverá escolher-se o mais barato que forneça idêntica informação. O mesmo se passa em relação aos medicamentos ou a qualquer outro acto médico. Sabe-se bem que o que se gastar desnecessariamente de um lado irá fazer falta (e por vezes bem grave) do outro lado”.

Já em relação a outra tipificação de material, os enfermeiros ligados à gestão das unidades podem directamente interferir na EFICIÊNCIA, racionalizando os gastos e estruturando a utilização desse material, identificando onde se gastam mais recursos, tentando optimizar a sua utilização, fazendo apelo de uma antiga, mas eficaz, Ferramenta da Qualidade: o Diagrama de Pareto. Este processo permite aplicar o conceito de análise ABC, esta análise ABC refere-se à regra 80-20, onde aproximadamente 20% dos materiais comprados representam cerca de 80% do valor financeiro gasto.

Esta análise ABC tradicional pode trazer interacções perigosas para as unidades de saúde, uma vez que não considera a importância dos materiais em relação à prestação dos cuidados. Em alternativa podemos utilizar o Método ABC com Criticidade, uma variante que pretende solucionar a deficiência do método tradicional através da análise de criticidade do material, ou seja, da avaliação do impacto de sua falta na prática dos cuidados. O enfermeiro gestor, decerto, irá promover comportamentos, na equipa que dirige, evitando o mau uso dos recursos, atribuindo mais ênfase aos out puts e menos aos in puts, pode até utilizar o Bechmarking com unidades semelhantes, sendo simultaneamente Eficaz e EFICIENTE.

Concluindo, o enfermeiro com funções de gestão é hoje um actor social que actua na gestão da mudança e na mudança da gestão.